Skip to content
شرکت ویتا آریاشرکت ویتا آریا

فرم عوارض ناخواسته دارویی

"*" indicates required fields

مشخصات گزارشگر

This field is hidden when viewing the form
YYYY slash MM slash DD
گزارش دهنده*
شغل*

۱. مشخصات بیمار

جنس*
باردار
شیرده

۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

۳. تاریخ شروع عارضه دارویی

YYYY slash MM slash DD

۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است

۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...)

۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟

پاسخ

۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

پاسخ

۹. سرانجام عارضه دارویی

پاسخ

۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

پاسخ

۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.

۱۲. داروهای مشکوک به عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)
نمونه فرمت تاریخ: 1403.5.6
نام دارو:
شکل و قدرت دارویی:
مقدار مصرف روزانه:
راه مصرف:
مورد مصرف:
شماره سری ساخت:
کارخانه سازنده:
تاریخ شروع مصرف:
تاریخ پایان مصرف:
 
نمونه فرمت تاریخ: 1403.5.6

۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

نام دارو
شکل و قدرت دارویی
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
مورد مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
کارخانه سازنده
 

سایر توضیحات مرتبط

Accepted file types: jpeg, jpg, png, Max. file size: 5 MB.
کلیه حقوق این وب‌سایت برای شرکت 2026 © ویتاآریــا محفوظ است.
  • صفحه اصلی
  • درباره ویتاآریا
  • تاریخچه ویتاآریا
  • رویدادها
  • فرم استخدام
  • تماس با ویتاآریا